Pro mnohé pacienty jsou léčiva prostředek k prostému přežití, pro mnohé zdroj zvýšení kvality jejich stárnoucího života, pro mnohé akcionáře farmaceutických výrobců či obchodníky zdroj pohádkového zisku. Předepisuje je lékař, a měl by při tom postupovat zásadně podle stupně dosaženého poznání tak, aby pacientovi pomohl. Opak je ale pravda. U většiny mnohdy i velmi drahých léků postupuje lékař podle toho, co mu dovoluje předepsat finanční limit. Čím dražší lék, tím obtížnější je ho od lékaře získat. Pak může rozhodnout sympatie, případně korupce. Buď ve váš prospěch, nebo v neprospěch. Buď pro život, nebo pro smrt.

Že lékař pacientovi musí lhát, protože mu nemůže říci krutou - ať už lékařskou, nebo finanční - pravdu? Že musí lhát a nemůže mu říci - vážený pane, vaše tělo je unavené, staré, opotřebované, jste na zákonité cestě do hrobu a vaše tělo vám to neúprosně signalizuje. Umřít je přece stejně lidské, jako se narodit... Umřete, i když mi dáte všechny své peníze - umřete tak možná jen o den , možná o měsíc později... Ale nikomu z nás se umírat nechce. Jsme totiž jedinci s velmi vyvinutým pudem sebezáchovy. I když naše nemoci jsou smrtelné, i když naše geny degenerované a tím ohrožující a dále degenerující genofond příští populace. Chceme žít. Za jakoukoliv cenu. A lékař má a musí rozhodnout - bez nás a o nás.

A co na tom? I zde platí ono cynické "Opusím-li tě, nezahynu. Opustíš-li mne, zahyneš..." Netýká se přitom většinou lékaře a pacienta, ale lékaře a jeho loajality vůči ekonomice systému zdravotnictví. A to je Hippokratova přísaha kapitalismu. I tehdy, když je ministryní zdravotnictví sociální demokratka a lékařka, Marie Součková.

Problematika civilizační metly dneška, rakoviny, naráží na finanční limity nejčastěji. Onemocnění traumatizující, mnohdy neléčitelná, způsoby léčby drastické. V zásadě tři způsoby - chemoterapie, ozařování a operace. Výsledek vždy s učitou mortalitou. Česky řečeno, nikdy nevíte, jestli i po drahé a náročné léčbě tak jako tak nezemřete. Kdo zaplatí tu nejistotu?

Za těchto podmínek musí odborníci určit, komu se má dostat jaké a jak finančně náročné léčby. Mechanismus dr. Mengeleho v praxi. Stát jednou řekl, že je odpovědný za zdraví svých občanů a přitom výsledky vědy, vývoje a použité technologie nejmohou být vždy dostupné všem. Protože ta věda, výzkum a nové technologie jsou tak drahé, že stát na ně vždy nemá v rozpočtu dostatek peněz. A tak stát na jednu stranu hovoří o medicínských kritériích, na druhou stranu ale jsou kritéria striktně ekonomická, vycházející tak jako tak ze státního rozpočtu a jeho možností. A je jedno, je-li vláda pravicová nebo levicová. Monopolismus výrobců léčiv a jejich kartel s distributory a některými odpovědnými úředníky státu jde tak daleko, že mnohé léky jsou u nás dražší, než v okolních státech, včetně SRN. Lékař je mnohdy finančně či jinak vázán na medikaci určitých léčiv od určitých výrobců. Dostává podíl ze zisku - někdy peněžní, jindy formou skrytou - jako úhradu cesty na kongres, symposium, školení, stáž, příspěvek na odbornou publikaci. Stát přitom zaplatí to, co lékař předepíše. Kontrola je mnohdy pouze symbolická, při množství předepsaných receptů a počtu revizních lékařů to ani jinak není možné. Marže pohodlná, odběratel v zásadě jeden a úplatný - zdravotnictví za podmínek státního monopolu na určení ceny - tržní prostředí veskrze netržní. Ono ale zdravotnictví "tržní" ani být nemá, i když ve skutečnosti stejně je - alespoň pokud je myšlen vážně závazek daný každým lékařem už po dva tisíce let svým učitelů - pokud je míněn vážně závazek Hippokratovy přísahy... Etika lékařů v kapitalistickém systému je ale mnohdy na štíru s etikou lékařského povolání, které když se jeho principy formovaly, s kategorií zisku nepočítalo. A mnohdy se praxe jeho uplatňování dnes blíží etice taxikářské, i když málokdo se o tom rozhodne mluvit. Nemocní budeme jednou všichni.

Poslechněte nyní příběh jedné skupiny léčiv a několika úředníků dvou, navzájem nespolupracujících ministerstev...

8. dubna zpracoval a předložil na poradě vedení miniserstva zdravotnictví Mgr. Libor Schwarz, vedoucí oddělení regulace léčiv a zdravotnických prostředků, MUDr. Katarína Bártíková, ředitelka odboru farmacie a regulace léčiv a JUDr. Dana Římanová náměstkyně ministryně pro legislativu a lékovou politiku návrh novely vyhlášky č. 57/1997 Sb., kterou se má stanovit léčivé přípravky plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění a výše úhrad jednotlivých léčivých látek. Účelem novely novely novely této prastaré vyhlášky je změna maximálních cen léčivých přípravků od 1. 7. 2003. V podmínkách, kdy i ministerstvo zdravotnictví musí někde ušetřit, protože závazky státu jsou podstatně vyšší nežli jeho příjmy...

Sami předkladatelé této novely, z nichž dva už na ministerstvu nepracují, neb je ministryně mezitím vyhodila (náměstkyni pro lékovou politiku JUDr. Římanovou a vedoucí oddělení regulace léčiv MUDr. Bártíkovou), přiznávají, že ministerstvu zdravotnictví nebyly poskytnuty ministerstvem financí informace o cenách léčivých přípravků k 1. 7. 2003. Nevědí tedy, jaký konkrétní dopad bude jejich návrh mít na finanční bilanci systému, tedy i na pacienty a jejich léčbu. Přesto ho předložili. A návrh prošel soukolím - většinou zdravých - ministerských úředníků do dalších kol oponentur. Prý bez připomínek.

Navrhovaná změna u oddílu vyhlášky L01 (část léků pro pacienty s nádory a leukémiemi) spočívá v jejich překlasifikování z označení kódem X do kódu B. Důsledky této drobné změny jsou prý značné. Náklady na jejich použití by zdravotnická zařízení musela hradit z paušálů a jejich použití by bylo vyhláškou omezeno jen pro některé skupiny pacientů.

V návrhu vyhlášky se objevila i nová kategorie P s dost širokým omezením. Tyto změny nebyly prý konzultovány s onkology ani v kategorizační komisi a lékaři, kteří se s nimi seznámili, s uvedenou podobou nesouhlasí.

Pokud by se uskutečnily změny vyhlášky dle stávající podoby návrhu, předkládaného na poradu vedení ministerstva, dotknou se podle oponentů novely negativně lékřů i pacientů. Důvodů tito oponenti vidí několik. Lékaři budou muset řešit nepřijatelná etická dilemata - vybírat mezi pacienty, kteří by měli být léčeni, ty, pro které jim zbydou peníze nebo budou muset používat léčiva pouze pro nějak definované skupiny pacientů - čili provádět selekci nemocných podle jiných, než medicínských kritérií. To vše poté, co se o část peněz pro farmakoterapii onkologických onemocnění v režimu B porvou zoufalí ředitelé hledající záplaty na notorické zadlužení s primáři onkologických klinik.

To vše je podle oponentů postup non lege artis - notabene je v rozporu s indikací léku, schváleného Státním ústavem pro kontrolu léčiv SÚKL. V případě žaloby nemocného by existovala možnost trestního postihu lékaře. Jedna takováto žaloba se už připravuje pro případ schválení vyhlášky - jako vzorová.

Lékař by v případě limitovaných prostředků na takto "překlasifikovaná" léčiva nemohl zařazovat do léčby účinnější - zpravidla nové a tudíž i drahé - léky, protože systém paušálů je založen na stabilizované medikaci v oborech, kde k kvalitativnímu posunu na základě výsledků vědeckého výzkumu nedochází třeba uprostřed roku... A generik mnoho v onkologii není.

Podle jednoho z onkologů - odborníka na vysokodávkovanou chemoterapii solidních nádorů s podporou progenitorů, hematologické a interní komplikace onkologické léčby solidních nádorů, profesora Jiřího Vorlíčka z II. interní hematoonkologické kliniky lékařské fakulty a FN v Brně, který je také členem vědecké rady ministryně zdravotnictví pro klinickou onkologii, budou pacienti dostávat tak v budoucnu horší léčbu, než doposud. Bude to pro ně - podle něj - znamenat menší šanci na vyléčení či kratší dobu života, v obou případech pak významné zhoršení kvality zbývajícího života. Povědomí o stále menší šanci na vyléčení onkologických onemocnění se bude zvyšovat. Obecně se za této situace dá předpokládat menší spolupráce celé populace na programech prevence a včasného záchytu onkologických onemocnění. Pacienti, kteří budou mít schválené indikace dle zákona k dispozici, se budou cítit oprávněně poškozeni ve svých právech a vzroste tím jejich nedůvěra vůči konkrétnímu lékaři, tak vůči zdravotnictví v České republice jako celku. Profesor Vorlíček navrhuje ve svém hodnocení vyhlášky novelu stáhnout a návrh zásadně přepracovat. Vidí totiž pro svou specializaci - vysokodávkovanou chemoterapii - finanční limity...

K souhlasu s jeho názorem se připojil i poslanec KSČM MUDr. Maštálka, který v této věci interpeloval 15. 5. 2003 ministryni Součkovou. Poslanec tvrdí, že "v praxi to znamená převedení léků doposud hrazených pojišťovnou na recept, který je vypsán na konkrétního pacienta a podléhá předchozímu souhlasu revizního lékaře pojišťovny na režim anonymních lékových paušálů. Důvodem navrhované změny má být údajné plýtvání těmito velice drahými léky." Dále už pan poslanec ve své interpelaci, ač sám lékař, cituje pouze bez dalšího hodnocení námitky profesora Vorlíčka z Brna.

Jeho názor na problematiku ale není názor jediný. Jsou i lékaři, kteří masivní podávání cytostatik odmítají, zvláště jako součást tzv. paliativní medicíny nádorových onemocnění - tzn. v této souvislosti léčby těch stádií rakoviny a leukémie, ve kterých je prognóza limitována a při kteých je cílem léčby kvalita takto limitovaného života nemocného a pouze málokdy velmi dočasné prodloužení jeho života, někdy za cenu pacientova utrpení. Pokud se k tomuto stádiu chorob používají opioidy, pak může pacient dožít v relativním stavu, kdy bolest nevnímá. Nevnímá už ale mnohdy o mnoho víc... Bolest je totiž jedním z nejčastějších symptomů nádorového onemocnění a je bezpochyby symptomem, kterého se pacienti nejvíce obávají. Pokud není bolest náležitě "léčena", má výrazný negativní vliv na kvalitu života nemocných, ale také i jejich příbuzných. V té souvislosti se hovoří o "nádorové bolesti", přesněji "bolesti onkologických pacientů". V 60-70 % je bolest způsobena přímo nádorem (jeho invazivním prorůstáním do tkání, tlakem na jiné orgány atd.). V 15-25 % bolest souvisí s diagnostikou (punkce, operace) a léčbou (chemoterapie, radioterapie). Jako základ farmakoterapie silné nádorové bolesti jsou jednoznačně deklarovány silné opioidy (morfin, fentanyl, methadon). Různé zahraniční průzkumy (USA, V. Británie) ukazují, že u 30-70 % pacientů v těchto zemích bolest není dostatečně mírněna. I proto vzniklo na půdě Parlamentního shromáždění Rady Evropy Doporučení č. 1418 z roku 1999 "O ochraně lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících." Popisovat reakce příbuzných, vidících opiáty zmatené či bolestí trpící a deprimované pacienty snad ani není nutné. Padají slova o korupci politiků i úředníků, padají slova o bezcitnosti vlády, padají slova i o nenasytnosti "bílých vrahů" či "lékařské mafii".

Jak rozhodne tedy nakonec ministryně Součková při projednávání novely na úterní poradě vedení ministerstva? Počkáme a uvidíme. Do dnešního dne její podrobné vyjádření nebylo možno získat, přestože se pro sobotní Právo krátce vyjádřila. Do soboty byla v Athénách na sekání ministrů zdravotnictví EU a kandidátských zemí. "Nikdy jsme nepovažovali za nutné, aby se cytostatika hradila z paušálů nemocnic. Dosud se hradí nad rámec tohoto paušálu, a tak to bude i v navrhované vyhlášce," řekla Právu ministryně zdravotnictví. Rozdíl proti dosavadní praxi bude - podle autora článku v Právu - v tom, že cytostatika se označí za zvlášť definované léčivé přípravky. A v tom je právě ten kámen úrazu a důvod k napsání celého tohoto článku...

"To znamená, že přesně budeme vědět, jaké cytostatikum který pacient dostal a v jakém množství. Bude tedy daleko přísnější kontrola této drahé terapie. Zároveň bude i stanoveno, jaké cytostatikum má být na konkrétní diagnózu použito, kdy se má dát léčba ozářením, kdy kombinovaná a kdy jen cytostatiky," dodala pro sobotní Právo Součková.

Stanovisko ministryně souvisí i s odporem části lékařů k masivním cytostatickým kůrám, které jsou podle nich nesmírně drahé a neúčinné. Podle příloh 1. a 2. k materiálu MZDRP00AQE02 (pro poradu vedení ministerstva) nové preskripční omezení P váže užití přesně definovaných cytostatik pouze na určité diagnózy s přesně vymezeným účinkem předchozích částí léčby. Týká se řady léčiv, používaných při indikacích onkologických onemocnění (např. temozolomid pro léčbu novotvarů mozku, capecitabin či irinotecan pro léčbu kolorektálního karcinomu či karcinomu prsu, paclitaxel či topotecan pro léčbu nádorů vaječníků, docetaxel či trastuzumab při karcinomu prsu, idarubicin pro leukemii dětí).

Cytostatika a analgetika (léky zmírňující bolest) se podílejí na stávajících výdajích resortu zdravotnictví nezanedbatelnou částkou. Cytostatika stojí zdravotnictví ročně 1,4 mld. Kč, analgetika 1,2 mld. Kč. Problém není tedy opominutelný a dotýká se nejen "úzce odborného" sporu mezi dvěma skupinami lékařů o podobu terapie, dotýká se i etiky lékařského povolání. Dotýká se také lobbistických zájmů zahraničních farmaceutických producentů a jejich českých distributorů, dotýká se i stressu příbuzných či pacientů s onkologickými diagnózami, ale v neposlední řadě i peněženek nás všech. Můžeme k němu zaujmout jednoduché stanovisko, ale žádné jednoduché řešení žádného složitého problému nebylo ještě nikdy v historii správné. Rozhodovat případný spor by ale měla učitě vždy jen kritéria medicínská. To je náš příspěvek humánní společnosti.