Město a jeho bezdomovci

Duševně nemocní bezdomovci se často z psychotické motivace vyhýbají místům, kde se jim nabízí pomoc. Objeví-li se po řadě let v léčebně, jsou v ČR uznáni plně invalidními, podle zákona jim však invalidní důchod nenáleží, protože nemají „odpracovaná léta“, nebyli ani hlášeni na úřadu práce, o začátku onemocnění není pro posudkové komise přesvědčivý doklad. Jsou pak léčeni a po léčení v léčebně i „ubytováni“, protože ústavy sociální péče nemají o chudé zájem. Platí se tedy ze zdravotního pojištění. Prodlužující se čekací doba pro všechny na ústavy sociální péče se Zákonem o sociální péči (106/2006 Sb.) prodloužila pro chudé na nekonečno. Podle nového zákona totiž vůbec nikdo za sociální péči neodpovídá. Dříve to byl alespoň formálně stát, dnes už nikdo. Kraje si totiž prosadily, že ony to nebudou, O potřebné se MŮŽE starat každý, kdo splní zákonem dané podmínky, nikdo však NEMUSÍ. Město Praha se tedy o bezdomovce včetně těch marně čekajících v psychiatrické léčebně stará tak, jek NEMUSÍ. Nechci nic menšího, než aby Praha při péči o bezdomovce zajistila jejich psychiatrické vyšetření a v případě, že jsou psychotičtí, psychiatrické léčení. To asi nebude po letech trvání neléčené choroby dokonale úspěšné, ale k podstatnému zlepšení obvykle dojde. Jakmile je stav stabilizovaný mělo by město zajistit sociální služby, při obvyklé potřebě služeb pobytových- služby pobytové- chráněné bydlení nebo ústavy sociální péče „se zvláštním režimem“ pro klidné stabilizované duševně nemocné (bohužel se to tak jmenuje). Místo toho, aby Praha plnila tuto povinnost, kterou jí bohužel zatím zákon neukládá, vzkazuje ústy svých představitelů, že je třeba snížit počet lůžek v už tak přeplněných léčebnách, do čehož naštěstí Praze vůbec nic není. Místo léčebenských lůžek navrhují ideologové „komunitní péče“ léčení nemocných v jejich „přirozeném prostředí“- to je ovšem pro bezdomovce ulice. Čím méně lůžek, tím více bezdomovců. Praha navrhuje pro duševně nemocné „komunitní péči“. Nic proti tomu. Ať ji tedy zřizuje a platí místo podpory parazitních organizací, které o ní žvaní. Praha toho jistě dělá pro bezdomovce mnoho, ale nedělá dost. Je dobře, že se pan radní Jiří Janeček před kamerami snaží pomoci panu S, trvám však na tom, že je třeba hledat pomoc pro všechny. Ústavy sociální péče pro trvalé čekatele jen v léčebně v Bohnicích by v Praze stály asi 400 miliónů během několika let. Patří to k potřebám města mnohem důležitějším než olympiáda. Dosáhnout toho, to by byl happyend!

Dějiny psychiatrie: Z ulice do vězení, z vězení do nemocnice z nemocnice na ulici a zpět do vězení...?

V Evropě je nyní z „evropských struktur“ nekriticky prosazována tzv. „komunitní psychiatrie“, jejíž základní tezí je záměr léčit nemocné v jejich „přirozeném prostředí“ a základní metodou je tedy „deinstitucionalizace“. Jejím cílem bylo zrušení psychiatrických nemocnic a tolerance minimálního počtu psychiatrických lůžek pouze v psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic. K zemím, v nichž se s touto akcí začalo nejdříve, patří především Velká Británie (začátek padesátých let), USA (konec padesátých let), Itálie (od sedmdesátých let), Švédsko a Finsko. Některé země přistupují na tento trend velmi zvolna s tím, že rozvíjejí různé formy ambulantní péče a nazývají jí „komunitní“, přičemž si zachovávají dostatečně velkou lůžkovou kapacitu (Německo, Belgie, Nizozemí...), v některých zemích jde o lokální experimenty.

Za 60 let se nashromáždilo dost zkušeností, které věda analyzuje- říká se tomu „evidence based medicine“. „Komunitní psychiatrie“ je ovšem ideologicko politické hnutí, které se opírá o tvrzení a přesvědčení, aniž by se přesvědčovalo o pravdivosti svých tvrzení. Hovoříme-li o politickém hnutí, vede toto napříč politickým spektrem, někde začala s deinstitucionalizací levice, jinde pravice svorně pod praporem boje za lidská práva a svobodu jednotlivce. Pravice si deinstitucionalizace navíc cení pro úspory přímých nákladů. Jaká je cena těchto úspor je čím dál jasnější v zemích s nejdelší tradicí deinstitucionalizace. Samozřejmě nelze mít námitky proti rozvoji ambulantních forem péče. O nemocné je třeba se především starat ambulantně- pokud to ovšem je možné. V lůžkové péči ovšem máme jen pacienty u kterých ambulantní léčení selhalo a žádné jiné. Ani ti první se nám tam všichni nevejdou, v Bohnicích denně odmítáme asi 20% pacientů, kteří přicházejí s doporučením nebo o léčení sami žádají bez doporučení. Přesto se setkáváme z tvrzením, že lůžek je v ČR příliš mnoho...

Počty lůžek v jednotlivých zemích jsou naprosto neporovnatelné, protože v každé zemi je „psychiatrické lůžko“ definováno jinak a mnoho psychiatrických pacientů pobývá v nějaké instituci kvůli své závažné duševní poruše, aniž by jejich lůžko bylo označováno za „psychiatrické“.

Pryč z vězení

Již v roce 1939 přišel Lionel Penrose při studiu vztahů mezi duševní chorobou a kriminálním jednáním v Evropských zemích s tzv. „balonovou teorií“. Zmáčknete-li balon na jednom místě, na jiném se vyboulí. Studium vývoje populace psychiatrických nemocnic a vězení v USA v letech 1904- 1987 přineslo potvrzení této teorie.

Duševně nemocných je v populaci přibližně (!) stálý podíl. Jde zejména o „schizofrenní okruh“, „maniodepresivní poruchu“ a „depresi“, výskyt některých kategorií nemocných se může dramaticky měnit. Například zneužívání alkoholu a jiných návykových látek podle okolností v různých zemích značně kolísá. Syfilitických „progresivních paralytiků“, jejichž podíl činil v českých psychiatrických ústavech po I. světové válce asi 15% se scvrkl prakticky na nulu, za to máme daleko větší naději, že se díky zlepšené zdravotní péči dožijeme své stařecké demence.

Rušení psychiatrických lůžek vedlo k jejich relativní nedostupnosti, a proto k přesunu duševně nemocných do sociální péče, ale také na ulici (bezdomovci) a do vězení.

Nemocní, kteří nežili a včas nezemřeli na venkově jako Viktorka z Babičky Boženy Němcové, ale s rozvojem kapitalismu a industrializace se stále více stěhovali do měst, měli privilegium, že byli chyceni a dáni do vězení. I první specializovaná zařízení pro duševně nemocné na přelomu 18. a 19. století měla charakter vězeňských zařízení. Nemocní byli biti, znehybňováni, záměrně týráni hladem, žízní a zimou a svým „ošetřovatelům byli užiteční“, když byli za spropitné ukazováni pro zpestření nedělní procházky.

Mnohým se taková praxe příčila, shledávali ji nehumánní. Například reverend Louis Dwight založil v roce 1825 Boston Prison Discipline Society, když byl kázat ve vězení a ve vězeňské nemocnici pro duševně nemocné. Jeho aktivita vedla ke zřízení komise, která podala zprávu Nejvyššímu soudu Massachusetts, že duševně nemocní vězňové jsou drženi v ponižujících podmínkách: „ Jeden z mužů je 9 let přivázaný kolem těla a krku v cele bez lůžka lavice nebo židle na kupce slámy jako v podestýlce pro prasata.... Ve větší čistotě a pohodlí jsou držena divoká zvířata v klecích.“

Na základě následujícího rozhodnutí bylo zakázáno posílat do vězení duševně nemocné a vězeňská nemocnice byla přestěhována roku 1833 z vězeňského areálu jako Státní asyl pro šílence ve Worcesteru pro 120 nemocných.

Dorothea Dix, nejslavnější reformátorka v amerických dějinách psychiatrie byla učitelka. V roce 1841 se uvolila, že bude učit ve vězeňské nedělní škole. Její otec byl duševně nemocný náboženský fanatik. Měla tedy osobní zkušenosti s duševní nemocí. To, co viděla ve vězení, bylo zdrcující. Dozorce jí vysvětlil své stanovisko, že šílenci nepotřebují teplo, ale bití. Za 6 let navštívila 318 vězení a 500 chudobinců. Prosazovala budování státních psychiatrických nemocnic. Do roku 1880 jich bylo postaveno 75 (na 50 mil. obyvatel). V tomto roce byl proveden důkladný census duševně nemocných v USA. Bylo napočítáno zaokrouhleně celkem 92 000 duševně nemocných osob. Z nich 41 000 žilo doma, 41 000 v nemocnicích a asylech pro duševně nemocné, 9 300 v chudobincích a pouhých 400 ve vězeních. Tento počet odpovídal 0,7%.

Pryč z nemocnic

V roce 1955 bylo v psychiatrických nemocnicích 558 000 lůžek na 164 mil. obyvatel. V roce 1994 by tomu při 260 mil. obyvatel odpovídalo 885 000 lůžek. Jenže jejich počet byl 71 000. V polovině padesátých let se začal masivně používat první účinný lék proti schizofrenii chlorpromazin (Thorazine). V roce 1955 byl přijat zákon o výzkumu duševního zdraví. Příslušná komise vypracovala do roku 1961 zprávu o stavu péče o duševní zdraví v USA. Podle zprávy byly nemocnice přeplněné a velmi zanedbané. Komise navrhla zřízení malých léčebných center pro 50 000 obyvatel a kladla důraz na prevenci. Do úřadu nastoupil J.F. Kennedy, jehož sestra Rosemarie trpěla mentální retardací a psychózou. Věřil, že pomocí primární prevence a komunitních center při zrušení státních psychiatrických nemocnic dosáhne pozitivního obratu. V projevu „The dream“ prohlásil: „Unce prevence má větší váhu než libra léčení... Prevence je mnohem úspornější a nadějnější.“ Začalo tažení proti nemocnicím prostřednictvím drastického omezování finanční podpory při současném zvyšování nároků na počty personálu. Ředitelé nemocnic byli hodnoceni podle rychlosti rušení lůžek. Pacienti byli propouštěni na ulici. V roce 1975 však Národní institut pro duševní zdraví zjistil, že komunitní centra pro mentální zdraví nemají potřebné materiální a personální vybavení a zabývají se především poradenstvím v „předvídatelných životních událostech“. V roce 1987 byl schválen zákon na pomoc bezdomovcům „Stewart B. McKinney Homeless Assistance Act“, který zahrnoval péči i o duševně nemocné bezdomovce... V tomto roce bylo zjištěno, že ve vězeních je 6,7% (!!) vážně duševně nemocných.

Počet lůžek v psychiatrických nemocnicích dále klesal. V roce 1969 byl v Kalifornii implementován Lauterman-Petris-Short Act, který téměř znemožnil nedobrovolnou hospitalizaci. To vede k cestě duševně nemocných do vězení, kde si s dobrovolností nikdo neláme hlavu.

Po 90 letech, v roce 1994 zbylo v USA pouze 8% lůžek oproti roku 1955. Na internetu je snadné najít desítky novinových článků z posledních let, jejichž nadpisy se v obměnách táží: „Nepřehnali jsme to se snižováním počtu psychiatrických lůžek?“

Na konci devadesátých let oscilují odhady podílu těžce duševně nemocných (schizofrenie, maniodepresivní porucha, těžká deprese) ve vězení kol 10%. Na internetu lze mnohokrát najít stejnou větu: „Největší psychiatrickou nemocnicí v USA je Oblastní vězení v Los Angeles s 3300 duševně nemocnými...“ (z 21 000 vězňů). Mezi lety 1980 a 1995 stoupl počet vězňů v vězeních USA z 502 000 na 1 588 000. S ohledem na růst počtu obyvatelstva je to růst o 216%.

Svoboda na ulici

Ve stejné době se odhaduje počet bezdomovců v USA na 750 000, z nichž 20- 30% trpí závažným duševním onemocněním- celkově se odhaduje počet těžce duševně nemocných bezdomovců v USA na 150- 200 000. O souvislosti masivního bezdomovectví s rušením psychiatrických nemocnic nikdo nepochybuje. Lokální politici před volbami pravidelně slibují řešení- otevření nových lůžkových oddělení. Ne vždy sliby splní.

Zejména ve venkovských státech (Kentucky, Mississippi, Aljaška, Montana, Wyoming, Nové Mexiko) dochází k masivní kriminalizaci duševně nemocných. Studie z roku 1992 ukázala, že 29% vězení zavírá osoby bez obvinění, aby zde čekaly na psychiatrické vyšetření a pak na uvolnění lůžka v nemocnici. Častým tématem amerických novin je přeplnění příjmových oddělení nemocnic (emergency room) duševně nemocnými, kteří zde čekají bez lůžka i několik dní na volná psychiatrická lůžka. Zbylé státní psychiatrické ústavy se postupně privatizují a jsou zavírány jako nevýnosné.

Duševně nemocní (hlavně bezdomovci) se dostávají do vězení daleko častěji než ostatní vězňové pro bagatelní trestné činy, jako jsou „rušení veřejného pořádku“, drobné krádeže atd. Typické je obtěžování lidí na ulici, opilství, močení na ulici, rušení hlasitou samomluvou, pojídání potravin v obchodě nebo restauraci bez zaplacení atd. Jeden z publikovaných případů bylo proskočení výlohou obchodního domu (zevnitř). Zatčený a později uvězněný se domníval, že ho pronásleduje dinosaurus.

Běžné je uvěznění z milosti, protože léčení v nemocnici je nedostupné. Policejní úředník v Los Angeles k jednomu případu řekl: „Byl podvyživený pokrytý špinavým škraloupem,krvácel z rány. Potkáváte lidi, kteří halucinují, jsou špinaví, nejedli několik dní. Potřebují střechu nad hlavou, jídlo, léky. Tak je uvězníme. Je to krizová intervence.

Uvěznění z milosti žádají i příbuzní nemocných. Volají na ně policii v naději, že ve vězení dostanou léky. I sami duševně nemocní chtějí do vězení: „Udělal jsem to blízko policejní stanice, chtěl jsem dostat práci ve vězení při vytírání podlahy.“

Péče o duševně nemocné vězně je v různých vězeních velmi různá. v některých dostává potřebné léky jen 6% duševně nemocných. V jiných vězeních dostává psychofarmaka až 20% všech vězňů. Souvislost vězení s uzavřením psychiatrických nemocnic je nepochybná. Například po zavření Columbus State Hospital v Ohio v roce 1985 se 32% těžce duševně nemocných dostalo do 6 měsíců do vězení. Některé studie analyzují násilí ve vězení proti duševně nemocným ze strany ostatních vězňů i naopak. Vraždy nejsou vzácností.

Na ulici a do vězení...

Spojené státy americké mají v podstatě nejdelší zkušenost s deinstitucionalizací. Mají jistě svá specifika. Bezdomovci v Amsterdamu jsou na tom trochu lépe. Jenže nejen v USA, ale i v evropských zemích zavírajících psychiatrická lůžka se objevuje fenomén „transinstitucionalizace“ či „reinstitucionalizace“ (balónový efekt), tedy přechod ze zavíraných lůžkových psychiatrických ústavů nejen do sociálních zařízení, ale i do vězení. Stále větší počet duševně nemocných si užívá svobody na ulici. Týká se to i nás. Jestliže je mezi bezdomovci 20- 30 % těžce duševně nemocných (nezahrnuje závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách a demence), pak je jich takových v Praze podle různých odhadů 400- 1000. Je potřeba se o ně starat. Nejen o pana S. Je to v jejich zájmu z humanitárních důvodů, ale i v zájmu nás ostatních. Mohou být nebezpeční nejen agresí, ale i šířením přenosných chorob.

„Komunitní psychiatrie“ u těžce duševně nemocných, kteří potřebují hospitalizaci selhává všude na světě. Dovoluji si připomenout článek http://www.blisty.cz/art/37656.html „Můj syn má schizofrenii. Jak to, že si s tím systém neumí poradit?“ (BL 5. 12. 2007), popisující situaci ve Velké Británii, tedy v zemi, odkud k nám proudí rady, jak si počínat.

Zdrojem rad se stal nedávno i Magistrát hlavního města Prahy. Několik lidí bez potřebných znalostí, odborné kompetence a přijatelného metodického postupu publikovalo velmi povrchní „studii“ o údajné potřebě rušit v Praze psychiatrická lůžka. Prý je nahradí komunitní centra... V některých zemích se do ambulantní „komunitní péče“ a chráněného bydlení dávají velké peníze. Jenže mám důvod předpokládat, že by to u nás mohlo dopadnout jako v Maďarsku, kde za 5 let zrušili 60% psychiatrických lůžek. K 31. 12. 2007 skončil i nejslavnější výzkumný Institut psychiatrie a neurologie v Budapešti. Neměl dluhy, podle publikací v impaktovaných časopisech byl druhým nejlepším ústavem v Maďarsku po Onkologickém ústavu Maďarské akademie věd. Developeři projevili zájem o pozemky...

Ptal jsem se ředitele Prof. Zoltána Nagye, kam půjde těch 860 pacientů (po redukci lůžek) a 118 lékařů: „Pro 120 pacientů jsme našli umístění po celém Maďarsku, 740 prostě propustíme. Já půjdu do důchodu. Uchytit se v ambulantní péči je těžké, tady se platí. Mladí kolegové už mají většinou místa v zahraničí.“ A co bude s těmi 740 pacienty vyzvídal jsem, když jsem se před tím od Prof. Ištvána Bittra s Psychiatrické kliniky v Budapešti dověděl, že na akutní hospitalizace mají čekací listinu a bezdomovce přijímají většinou jen na jeden den: „Pořád se mluvilo o komunitní péči, jenže nikdo nic nebuduje, nikdo nic takového nefinancuje....“

Neopakujme pořád všechny chyby....

Autor je bývalý poslanec, ministr zdravotnictví, dnes ředitel PL Bohnice