21. 3. 2020 / Michal Giboda
Kolik lidí je v České republice infikováno novým typem koronaviru který dostal označení SARS-CoV-2 a způsobuje nemoc COVID-19. Jsou všichni infikovaní též nemocní, nebo onemocněli jenom někteří z infikovaných? Co určuje, kdo je jenom nosič koronaviru a kdo onemocní COVID-19? Takové otázky si už v sedmdesátých letech dvacátého století kladla Světová zdravotnická organizace (WHO), která shledala, že všeobecně je více infikovaných než nemocných.
S odpovědí přišli Anderson RM a May RM v roce 1979. V časopise Nature publikovali článek Populační biologie infekčních chorob, v kterém dokladují, že výrazná většina lidí je infikovaná malým počtem patogenů a označujeme ji jako lehkou infekci. Lidé v této skupině trpí lehkými příznaky nemoci, většina z nich ani neví, že jsou infikováni.
Proti tomu je významně malý počet lidí, kteří jsou infikováni velkým počtem patogenů. Kvalifikujeme to jako těžkou infekci. Osoby v této skupině jsou postiženi těžkým klinickým průběhem onemocnění.
Takové rozdělení intenzity infekce v populaci nazýváme negativní binomické rozdělení. Obrazně jde o pravou půlku Gaussova distribučního rozdělení, kde na vodorovné ose jsou třídy intenzity infekce, (lehká, střední, těžká) a na svislé ose je uváděn počet infikovaných.
Pro zodpovězení otázky, kolik je v sledovaném souboru jenom infikovaných SARS-CoV-2 a kolik trpí příznaky nemoci COVID-19, musíme použít metodu aktivního screeningu (ACD - Active Case Detection) to znamená, že každá osoba v dané komunitě, okrese, musí být vyšetřená na přítomnost SARS-CoV-2 bez ohledu na její aktuální zdravotní stav. Jenom takto provedený screening nám dá reálná čísla o počtu infikovaných osob. Opakem aktivního screeningu je pasivní screening (PCD - Pasive Case Detection), který eviduje jenom osoby se specifickými klinickými příznaky nemoci COVID-19.
Vraťme se k původní otázce, kolik z nás na koronavirus onemocní? A kolik zemře? A kdy to celé skončí?
Zkušenosti ze studie v Itálii ukazují, že epidemii zastavíme testováním všech lidí v dané lokalitě metodou aktivního screeningu. Šetření, které provedla univerzita v Padově, za pomoci regionu Veneto a Červeného kříže, testovala na koronavirus všech 3300 obyvatel městečka, metodou aktivního screeningu, bez ohledu na jejich zdravotní stav (Active Case Detection.)
Cílem studie bylo zjistit u kolik obyvatel městečka je přítomen virus SARS-CoV-2 a jaká je dynamika jeho přenosu na další osoby. Každá osoba byla laboratorně vyšetřena dvakrát. Touto metodou bylo identifikováno šest osob bez klasických příznaků onemocnění, ale laboratorní testy na SARS-CoV-2 byly u nich pozitivní. "Kdybychom tyto lidi neobjevili," vysvětlili vědci, „pravděpodobně by nevědomky nakazili další obyvatele onemocněním COVID-19“. Nákazu totiž šíří osoby bez příznaků.
Celosvětovým úsilím je potlačení pandemie COVID-19, a vědce z veřejného zdravotnictví zajímá, v jaké fázi nemoci jsou pacienti s touto diagnózou nejvíce nakažliví.
Podle nové studie se prokázalo, že lidé jsou nejvíce nakažliví ještě předtím, než se u nich objeví první příznaky onemocnění a v prvním týdnu nemoci. Nákaza se dá prokázat jen testem nukleových kyselin, který provádějí odborná pracoviště. Jenom tento test zjistí, zda se u nakažených objevuje stejná RNA, jaký má koronavirus SARS-CoV-2.
Testy se stále zpřesňují, aby se vyloučilo, že někteří nemocní nebudou zachyceni a aby zdraví lidé nebyli mylně prohlášeni za infikované. „Testovat, testovat, testovat,“ prohlásil šéf WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus a vyzval země k agresivnímu testování.
Uvedl příklad Jižní Koreje a Tchaj-wanu kterým se tímto způsobem podařilo snížit počet infekcí. Je důležité, aby laboratoř kromě pozitivity či negativity stanovila i intenzitu infekce.
Je možné stanovit intenzitu infekce při laboratorním testu na SARS-CoV-2? S touto otázkou jsem se 6. března 2020 obrátil mailem na MUDr. Soni Pekovou, PhD:
„Omlouvám se vám za mail v tomto nočním čase, ale zaujala mě vaše nenápadná poznámka o tom, že kromě pozitivity na koronavirus, měříte i intenzitu infekce, neboli "virus load", jak se odborně říká. Já jsem z jiné krevní skupiny – jsem tropický parazitolog. A stanovení intenzity infekce je pro mě zásadní podmínkou porozumnění proč je více infikovaných než nemocných. (viz tabulku a graf níže). Vyšetřil jsem v Čechách přes 5 510 cizinců z celého světa. 75% z těch co měli malarického parazita v krvi o tom nevěděli - byli bez příznaku onemocnění, protože měli nízkou intenzitu infekce. Budu rád, když mi na moji otázku odpovíte - dlouho mě to trápí.“
Zde je odpověď MUDr. Soni Pekové:
„Dobrý večer, pane doktore, velmi děkuji za Váš dotaz. Přesně tak, kvantitativní vyšetření dokáže nejenom agens přesně detekovat, ale i stanovit jeho množství ve vzorku. V naší laboratoři jsou všechny molekulárně mikrobiologické techniky (pouze s vyjímkou pandetekcí Sangerovou technikou) prováděny kvantitativně, kdy výsledkem je počet kopií cílového mikroorganismu v 1 ml iniciálního vzorku. Zcela jistě je kvantita agens důvodem, proč máme bezpříznakové nosiče a proč je někdo zjevně nemocný.“
Je dobrou zprávou, že MUDr Pekové byla udělena možnost podílet se na snižování prevalence COVID-19.
Součástí tohoto článku jsou příklady měření intenzity infekce u dvou parazitů: malárie a Trichuris trichiura, (Tenkohlavec lidský) kosmopolitně rozšířený druh hlístic.
Autor se věnuje tropickým parazitům, vedl oddělení na Parazitologickém ústavu AV ČR, a pracoval v těchto zemích: v Kambodži v nemocnici po Pol Potovi a na Centru malárie, v Laosu, Jemenu, Kubě, Kanadě a 6 let na Portoriku jako vedoucí katedry na soukromé Lékařské škole.
Diskuse